| 序号 | 耗材名称 | 计价单位 | 价格 | 医保类型 |
|---|---|---|---|---|
| 584 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型（德固丹特）杭州 | 颗 | 469 | 丙类 |
| 585 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型（威兰德） 杭州 | 颗 | 430 | 丙类 |
| 586 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型（玉汝成） 杭州 | 颗 | 439 | 丙类 |
| 587 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型（泽康） 杭州 | 颗 | 780 | 丙类 |
| 588 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型种植上部二氧化锆 杭州 | 颗 | 430 | 丙类 |
| 589 | 定制式固定义齿 Ⅰ-31型种植上部氧化锆 杭州 | 颗 | 439 | 丙类 |
| 590 | 定制式固定义齿 I-21型 镍铬合金瓷 杭州 | 副 | 80 | 丙类 |
| 591 | 定制式矫治器 Invisalign First-Comprehensive 爱齐 | 套 | 9800 | 丙类 |
| 592 | 定制式矫治器 Invisalign Standard 爱齐 | 套 | 14500 | 丙类 |
| 593 | 定制式矫治器具-（南丝腭弓）合肥卓越 | 件 | 180 | 丙类 |