【健康報(bào)】院長(zhǎng)說(shuō) 慢病醫(yī)防融合在玉環(huán)如何實(shí)現(xiàn)

浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)院長(zhǎng) 董寅

作為國(guó)家慢病協(xié)同管理體系6 家試點(diǎn)示范單位之一，浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)以慢病管理為突破口，以數(shù)字化為支撐，形成了“預(yù)防+ 治療+康復(fù)”三位一體的醫(yī)防融合服務(wù)模式，構(gòu)建了慢病防控閉環(huán)管理體系。因健共體建設(shè)成績(jī)突出，被浙江省委省政府通報(bào)表?yè)P(yáng)。

繪制疾病地圖

玉環(huán)市蘆浦區(qū)常住人口 25224 人，目前在管高血壓患者 1925 人，糖尿病患者 729 人，65 歲以上老年人2680 人。依據(jù)今年的疾病地圖，蘆浦分院的心血管、內(nèi)分泌、消化、兒科疾病患者數(shù)量較多，集團(tuán)就在蘆浦分院設(shè)置了4 個(gè)全專聯(lián)合門診，由總院安排固定的專家在蘆浦分院坐診。

2018 年，玉環(huán)市在全省率先啟動(dòng)疾病地圖繪制，動(dòng)態(tài)研究市域內(nèi)外住院患者疾病信息，建立區(qū)域疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判模型，精準(zhǔn)規(guī)劃醫(yī)療資源配置。

近兩年，玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)在五家分院設(shè)立全專聯(lián)合門診和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立肺部腫瘤、胃腸腫瘤、創(chuàng)傷骨折、臨床康復(fù)等14 個(gè)專病?？婆R床診療中心，發(fā)揮總院引領(lǐng)作用，讓患者主動(dòng)留在市域就診?？傇汗才蓪＜以诜衷鹤\ 2000 多人次。2020 年，分院向上轉(zhuǎn)診人次同比增長(zhǎng)83.33%，總院向下轉(zhuǎn)診人次同比增長(zhǎng)19.45%。

建信息化集成平臺(tái)

張先生患有2 型糖尿病5 年，一直在玉環(huán)市人民醫(yī)院國(guó)家代謝性疾病管理中心就診，通過(guò)手機(jī)App 上傳三餐前后血糖值。App 可智能分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，還會(huì)將高值預(yù)警提醒發(fā)送給專管醫(yī)生，及時(shí)采取干預(yù)措施。

玉環(huán)市人民醫(yī)院探索對(duì)糖尿病患者進(jìn)行線上線下全程管理，設(shè)有院內(nèi)、院外及患者自我管理系統(tǒng)，用戶數(shù)據(jù)更全面、詳實(shí)、連續(xù)，有助于監(jiān)測(cè)個(gè)人健康狀況和制定管理方案。醫(yī)院、科室和醫(yī)生運(yùn)用移動(dòng)工具，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，在管理好患者的同時(shí)，也提高了患者自我管理的能力和信心。

此外，集團(tuán)建成了信息化統(tǒng)一集成平臺(tái)，總院、分院使用同一套信息系統(tǒng)，推進(jìn)臨床診療和居民健康數(shù)據(jù)平臺(tái)的整合，實(shí)時(shí)抓取市域內(nèi)高血壓、糖尿病患者數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)就診機(jī)構(gòu)、就診次數(shù)、就診時(shí)間、康復(fù)情況等10 余項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)掌握市域內(nèi)慢病診療、分類管理、康復(fù)等情況，監(jiān)測(cè)居民慢病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行防控和預(yù)警。

推出“醫(yī)療延伸服務(wù)包”

陳先生在玉環(huán)市人民醫(yī)院進(jìn)行了永久心臟起搏器植入術(shù)，康復(fù)出院需要定期復(fù)查，他選擇了“心臟起搏器術(shù)后6 個(gè)月的延伸服務(wù)包”。出院后1 周復(fù)診，主管醫(yī)生進(jìn)行心臟功能評(píng)估，指導(dǎo)藥物治療；術(shù)后第1、3、6 個(gè)月，由?？漆t(yī)生進(jìn)行隨訪，6 個(gè)月內(nèi)有健康問(wèn)題可隨時(shí)咨詢專科醫(yī)生，并由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)健康評(píng)估與宣教等。

集團(tuán)以高血壓、糖尿病和慢阻肺等常見(jiàn)病、多發(fā)病為抓手，推出了“醫(yī)療延伸服務(wù)包”，打造慢病多學(xué)科診療路徑，建成國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)總院與分院糖尿病“一站式、標(biāo)準(zhǔn)化”管理。

集團(tuán)建立縣域慢阻肺規(guī)范管理中心，開(kāi)展雙肺篩查項(xiàng)目。從去年10 月起，為轄區(qū)慢阻肺患者和從集團(tuán)出院的慢阻肺患者，提供免費(fèi)肺炎、流感疫苗接種，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少患者急性加重的次數(shù)?；颊叱鲈汉?，又將后續(xù)診療規(guī)劃“打包”，由?？漆t(yī)生、護(hù)士和家庭醫(yī)生共同負(fù)責(zé)，探索基于健共體的慢病全程管理長(zhǎng)效機(jī)制。

發(fā)揮“一家人”優(yōu)勢(shì)

王珠燕是玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)海山分院的院長(zhǎng)，也是一名中醫(yī)師。自 2020 年 11 月起，她每周三在大麥嶼分院坐診。健共體集團(tuán)臨床檢驗(yàn)中心“ 一體化”建設(shè)后，海山分院的檢驗(yàn)人員統(tǒng)一在總院檢驗(yàn)科上班。

集團(tuán)發(fā)揮“一家人、一本賬、一盤(pán)棋”的優(yōu)勢(shì)，實(shí)行全員崗位管理。按照“一院一策”的原則，推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)不同分院間人員流動(dòng)。總院管理人員到分院任職，整合分院人員，實(shí)現(xiàn)人員統(tǒng)籌使用。集團(tuán)以薪促融合，分院到總院上班的，可參照總院標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，總院到分院上班的，總院予以一定補(bǔ)助，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

同時(shí)，集團(tuán)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付，出臺(tái)集團(tuán)基金結(jié)算辦法、差異化支付制度， 薪酬與醫(yī)保制度改革同步進(jìn)行，結(jié)余基金經(jīng)考核后獎(jiǎng)勵(lì)給家庭醫(yī)生， 讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“ 雙重守門人”。

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