配方膳食

    醫(yī)院膳食是病人攝取營養(yǎng)的主要途徑。為規(guī)范我院病人飲食醫(yī)囑以達(dá)到營養(yǎng)治療的目的，特根據(jù)病人人體的營養(yǎng)需要和各種疾病的治療要求而修訂的我院膳食常規(guī)，分為基本膳食、治療膳食、診斷和代謝膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)配制膳食等。各種病人膳食的制作按膳食常規(guī)要求，由營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)治療方案和定期進(jìn)行評價(jià)，監(jiān)測營養(yǎng)治療效果。

現(xiàn)代配方膳食已成為臨床上疾病綜合治療中重要組成部分，它可以通過增加或控制某種營養(yǎng)素來達(dá)到治療目的。

（一）管飼配方奶

【特點(diǎn)】混合奶有兩種，即普通配方奶，蛋白質(zhì)為60g，熱量為1500kcal；高熱量高蛋白質(zhì)配方奶，蛋白質(zhì)為80g，熱量為2000 kcal。

【適應(yīng)證】凡不能自行經(jīng)口進(jìn)食及昏迷患者；手術(shù)前后營養(yǎng)不良、食欲低下，但有一定消化吸收功能者；腦溢血、偏癱、重癥肌無力等患者。

【膳食原則】可食用食物：牛奶、米湯、豆?jié){、米粉、面粉、代乳粉、豆粉、雞蛋、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麥芽糖、葡萄糖、菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁等。隨著熱量增加，可增添濃縮食品，如酪蛋奶粉、蛋粉、魚粉、肉粉、雞粉等；高熱量高蛋白混合奶需結(jié)合病情而定。

動(dòng)植物蛋白質(zhì)應(yīng)適當(dāng)調(diào)配，防止雞蛋、牛奶過多。全日植物油10~20g，以預(yù)防必需脂肪酸缺乏。碳水化合物中應(yīng)盡量補(bǔ)充多糖類，如面粉、米粉、濃米湯等，蔗糖不宜超過每日150g。如不需限制水分，可以適當(dāng)稀釋以利吸收，較適宜的濃度為1kcal/ml。維生素、礦物質(zhì)應(yīng)供給充足，加菜汁、肉湯、番茄汁、鮮果汁以補(bǔ)充鉀和維生素C等。食鹽的供給視病情而定，每日可供給食鹽2~10g。其他如維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素C、胰酶、酵母片，以及鉀、鈉、鎂、鈣、鋅、磷等均應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整供給量。

【注意事項(xiàng)】

1．長期使用配方奶患者應(yīng)維持機(jī)體代謝的營養(yǎng)需要，應(yīng)定期檢測血脂、血糖以及胃液酸堿度。

2．營養(yǎng)工作者必須深入病房觀察病情變化，及時(shí)了解消化吸收情況，隨時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，按病情調(diào)整膳食。

3．注意溫度和速度，宜保持37~40℃，速度宜緩慢。每次300~400，全日6~8餐。

4．經(jīng)空腸置管補(bǔ)充營養(yǎng)在食品選擇時(shí)必須注意；營養(yǎng)素要齊全；容易消化吸收；殘?jiān)?；低脂肪；含乳糖少；避免高滲營養(yǎng)液；食物內(nèi)容不宜變動(dòng)太大；濃度和劑量逐漸增加；用具、器具、營養(yǎng)液均要嚴(yán)格消毒；滴速不宜過快，脫脂牛奶70滴/min，果汁90滴/min，米湯100滴/min；溫度宜在40~42℃。

【配制方法】稱量→攪拌均勻→加水至需要量→邊煮邊攪→煮沸后3~5min裝至消毒瓶中（填寫病區(qū)床號(hào)）。

酸性果汁不宜與奶類同煮，防止凝塊。食鹽少量無影響，將部分食鹽與菜汁、肉湯同煮；兩餐混合奶之間可灌入桔子汁、番茄汁等。

（二）勻漿膳食

【特點(diǎn)】勻漿膳食是一種根據(jù)病情配制成糊狀液體平衡膳食，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸胃管滴入、或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營養(yǎng)劑。

【適應(yīng)證】除與管飼配方奶相同外，凡高齡老人無牙齒者、對肉類食品不能咀嚼、或消化能力差者；嬰兒需要增加輔助食品時(shí)。最初可選某種食物，如肝、瘦肉、胡蘿卜等煮熟搗碎，再混入粥或爛面條一起煮。

【膳食原則】

1．按病情配制成多種配方，如500kca、1000 kcal、1500 kcal、2000 kcal和2500 kcal等；蛋白質(zhì)占總熱量15%~20%，脂肪25%~30%，碳水化合物55%~60%。亦可按不同疾病結(jié)合各種治療膳食原則進(jìn)行調(diào)整。

2．可用食物有米飯、粥、面條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、青菜、白菜、花菜、胡蘿卜等，以及適量牛奶、豆?jié){、豆腐、豆腐干和蔗糖等食物。近年來已有商品勻漿膳食及自制勻漿膳食，均為干粉狀，用開水沖服，方法極為簡便，營養(yǎng)素齊全平衡。

【配制方法】食物洗凈切小塊（去皮、骨、刺）→稱量→煮爛→加水至需要量→加食鹽、植物油或乳化脂肪→搗碎均勻（無顆粒）→煮沸后3~5min→裝至消毒瓶中（填寫病區(qū)床號(hào)）?？晒嘧⒒蛴幂斠罕米⑷?；用注射器每次可灌喂300~400ml，每日6~7餐；但需結(jié)合病情，開始要量少，以后遞增；若能口服者，也可用匙喂食。若需放置幾小時(shí)，必須裝瓶后用高壓蒸汽或置鍋內(nèi)蒸20~30min，也可灌注前再重新煮沸消毒。

部分食物勻漿前應(yīng)先作好準(zhǔn)備工作，如饅頭除去外皮，雞蛋煮熟去殼分成塊，蓮子先煮爛，紅棗先煮熟去皮去核。

（三）經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)用膳食

【特點(diǎn)】完全經(jīng)腸營養(yǎng)指含人體必需的營養(yǎng)素，且組成配比合理，能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要。分為單體的膳食和多聚體的膳食兩類，單體的膳食即要素膳，多聚體的膳食即非要素膳。

要素膳

可分為營養(yǎng)支持用及特殊治療用兩類。營養(yǎng)支持用要素膳又分為：①低脂肪型的要素膳食，碳水化合物占總熱能的80%~90%，脂肪占總熱量的0.9%~2%，僅能滿足必需脂肪酸的需要。蛋白質(zhì)又分為“標(biāo)準(zhǔn)”型蛋白質(zhì)，含量為8%；“高氮”型蛋白質(zhì)，含量為17%。②高脂肪型要素膳脂肪含量為9%~31%，碳水化合物占總熱量的1%~74%，蛋白質(zhì)8%~17%。

特殊治療用要素膳分為：①肝功能衰竭用要素膳，碳水化合物占總熱量70%，脂肪20%，蛋白質(zhì)10%。②腎功能衰竭用要素膳，碳水化合物占總熱量75%，脂肪21%，蛋白質(zhì)4%。③創(chuàng)傷用要素膳，碳水化合物占總熱量68%，脂肪10%，蛋白質(zhì)22%。④低苯丙氨酸用要素膳，碳水化合物占總熱量51%，脂肪36%，蛋白質(zhì)13%。

1．營養(yǎng)支持要素膳組成及來源  要素膳由氨基酸、短肽單糖、糊精脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)及微量元素等組成。氨基酸來源有兩種，一種是L－結(jié)晶氨基酸；另一種是蛋白質(zhì)水解物制成的，如大豆蛋白、魚蛋白、乳清蛋白、酪蛋白、卵蛋白、纖維蛋白等水解物，后者含有60%以上的氨基酸和近40%短肽。碳水化合物來源有單糖、雙糖及多糖；用一種糖或多種糖混合使用，常用的有葡萄糖、麥芽糊精、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、蔗糖、多糖、糊精等。脂肪來源有長鏈多不飽和脂肪酸，如玉米油、葵花籽油、紅花油，輕度氫化或大豆油乳化劑，也有用中鏈甘油三酯（MCT）。配方中還需要添加適量維生素，礦物質(zhì)及微量元素等成分?；静恍枰乙子谖眨瑑H有65~100cm小腸存在即可供給要素膳。但口味較差，滲透濃度較非要素膳高。

2．營養(yǎng)支持多聚體膳食（非要素膳）組成來源 多聚體亦為經(jīng)腸全營養(yǎng)膳食，加水后呈流體營養(yǎng)液。常用的蛋白質(zhì)來源有酪蛋白鈉、酪蛋白鈣、大豆分離蛋白、乳清蛋白水解物等。碳水化合物常用蔗糖、玉米糖漿、變性淀粉、葡萄糖漿等，但不含乳糖。脂肪來源常有玉米油、中鏈甘油三酯、其他植物油等。維生素、礦物質(zhì)等均按美國RDA標(biāo)準(zhǔn)添加，口味較好，滲透壓320~510mmol/L，但需要有一定的消化吸收功能方可使用。

3．特殊治療要素膳組成及來源

肝功能衰竭用要素膳：如Hepatic-Aid（美），其氮源為14種L－結(jié)晶氨基酸，其特點(diǎn)是支鏈氨基酸（BCAA）的含量占總氨基酸35.7%，而芳香族氨基酸與蛋氨酸僅占3.3%。碳水化合物常用麥芽糊精、蔗糖等，脂肪常用大豆油、磷脂等，不含維生素及礦物質(zhì)。

腎功能衰竭用要素膳：如Amin-Aid(美)，其氮源為8種必需氨基酸，再添加尿毒癥患者必需的組氨酸。每1000kcal中含9.9g蛋白質(zhì)。碳水化合物常用蔗糖、麥芽糊精等。脂肪常用大豆油、磷脂等，不含維生素及礦物質(zhì)。

創(chuàng)傷用要素膳：如TraumaCal(美)，其所含蛋白質(zhì)及BCAA含量均高，蛋白質(zhì)占總熱量22%，BCAA占23.3%。當(dāng)攝入3000kcal的能量達(dá)到RDA的各種營養(yǎng)素的要求，其中維生素C、維生素E、復(fù)合維生素B、鈣、磷、銅及鋅含量更豐富。

低苯丙氨酸要素膳：如Lofenalac（美），用酪蛋白水解物及氨基酸，苯丙氨酸含量低。碳水化合物用玉米糖漿固體、木薯淀粉，脂肪用玉米油。

組件膳

組件膳指僅含一種或以兩種營養(yǎng)素為主的配方膳，故稱營養(yǎng)素組件（nutrients module），用于增加其他膳食中的某一種營養(yǎng)素。

組件膳分為三種：蛋白質(zhì)組件膳、糖類組件膳及脂肪組件膳。是一種組成不平衡的膳食，均不含或含極少的維生素、礦物質(zhì)及微量元素。蛋白質(zhì)組件膳常用的有牛奶、酪蛋白鈉、乳白蛋白、大豆蛋白、酪蛋白鈣等；亦采用蛋白質(zhì)水解物或氨基酸混合物。糖類組件膳常用的有葡萄糖、麥芽糊精、葡萄糖多聚體、液體玉米糖漿、玉米固體糖漿、低聚糖等。脂肪組件膳常用長鏈多不飽和脂肪酸（LCT）的乳化脂肪，如紅花油、葵花油、大豆卵磷脂、玉米油等；中鏈甘油三酯（MCT），如可可油。

【適應(yīng)證】

1．營養(yǎng)支持用要素膳

（1）超高代謝：如嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、化膿感染、多發(fā)性骨折等蛋白質(zhì)大量丟失者均可用。

（2）胃腸道疾?。喝缥改c道瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病（嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先用TPN）、急性壞死性胰腺炎及胰瘺患者（最好采用空腸胃置管滴注）、慢性胰功能不全等。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后營養(yǎng)不良：術(shù)前準(zhǔn)備常用于腸道手術(shù)需低纖維膳食時(shí)，如結(jié)腸及肛門直腸手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前后營養(yǎng)不良均可用。

（4）化療和放療患者。

2．營養(yǎng)支持用多聚體膳 消化道各種疾病造成長期不能經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥、腹水、全身浮腫等；腸道術(shù)前準(zhǔn)備、外科手術(shù)前后營養(yǎng)不良、神經(jīng)性嘔吐、乳糖不耐癥等，但必需有一定的消化吸收功能。

3．特殊治療用要素膳

（1）肝功能衰竭用要素膳：適用于肝性腦病。

（2）腎功能衰竭用要素膳：適用于急、慢性腎功能衰竭者。

（3）創(chuàng)傷用要素膳：適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性骨折、膿毒血癥等超高代謝患者。

（4）低苯丙氨酸要素膳：適用于苯丙酮尿癥患兒。

4．組件膳

（1）糖類組件膳：主要補(bǔ)充碳水化合物攝入不足、熱能不足的患者，如半乳糖血癥。

（2）脂肪組件膳：適用于肝、膽胰疾患對脂肪消化吸收或利用不良時(shí)，宜用MCT，但MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周以上，則需補(bǔ)充LCT，供給亞油酸，有利脂溶性維生素的吸收。

（3）蛋白質(zhì)組件膳：適用于營養(yǎng)不良、燒傷、手術(shù)前后蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。

以上各種組件膳均可加入流質(zhì)、半流質(zhì)中補(bǔ)充營養(yǎng)，如米湯、藕粉、菜汁、果汁、糕點(diǎn)、餅干、面條、粥等，提高熱能及某種營養(yǎng)素的需要。

【禁忌證】

1．營養(yǎng)支持要素膳

（1）3個(gè)月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳，即使稀釋也易引起電解質(zhì)紊亂。

（2）短腸綜合征應(yīng)先用靜脈營養(yǎng)4~6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。

（3）胃切除術(shù)后患者不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，必要時(shí)可空腸置管滴注低濃度要素膳。

（4）有消化道出血者禁用。

（5）空腸瘺的患者無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠吸收的面積。

（6）處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早地應(yīng)用要素膳。

（7）嚴(yán)重吸收不良綜合征的患者，應(yīng)先用TPN，以后視病情逐漸加用要素膳。

（8）糖尿病患者不宜用高糖要素膳。

（9）先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝、腎功能衰竭的患者，不宜用營養(yǎng)支持要素膳，應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療要素膳。

2．多聚體膳食 消化吸收功能低下者不宜用。

【使用方法】營養(yǎng)支持用要素膳及特殊治療用要素膳可口服、鼻飼、胃或空腸造瘺置管滴入。鼻飼成人選用8F硅膠管，兒童則可用5F硅膠管。多聚體膳食黏稠，管徑宜稍粗。

1．口服 一般要素膳口服劑量開始由10%濃度50ml，每小時(shí)1次，以后逐漸增至100ml/h，再增加至15%、20%、25%濃度100ml/h。配制時(shí)提高濃度1倍，于臨服時(shí)再加熱開水或橘子汁等，使其溫度在37℃左右，作飲料服。

2．鼻飼管胃內(nèi)滴注 用要素膳需結(jié)合不同疾病及耐受情況來調(diào)整濃度與劑量，用60~70℃溫開水將要素粉稀釋呈液體，用輸液泵或重力滴注。由低濃度小劑量開始，若無腹脹等胃腸道反應(yīng)時(shí)，每間隔1~2d調(diào)整1次。

3．空腸造瘺滴注 開始時(shí)應(yīng)先滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液，觀察是否能順利通過，然后由空腸滴注5%要素膳500ml，滴注速率要緩慢，40ml/h；空腸滴入最高濃度為20%。只要患者能耐受，宜每隔2~3d調(diào)整1次。溫度宜41~42℃。

【注意事項(xiàng)】

1．掌握好適應(yīng)證，并非所有營養(yǎng)不良、消化吸收功能差的、危重患者均可用。

2．結(jié)合病情，供給適宜的濃度、劑量，注意溫度和速率，以避免胃腸道反應(yīng)。

3．注意無菌，一切用具須經(jīng)高壓消毒使用。

4．室溫在20℃以上時(shí)稀釋液應(yīng)放置冰箱內(nèi)，24h內(nèi)用完。

5．兒童慎用，應(yīng)用兒童專用配方，結(jié)合年齡、病情、體重計(jì)算其供給量，特別注意患兒耐受的差異。若出現(xiàn)腹瀉應(yīng)立即停止使用。

【并發(fā)癥及特殊情況處理】

1．鼻胃管質(zhì)地粗糙，引起鼻咽部潰瘍和胃粘膜糜爛?；颊咧髟V有返酸、胃液pH降低時(shí)，可補(bǔ)充牛奶，口服西咪替丁或氫氧化鋁凝膠等藥物，同時(shí)應(yīng)降低濃度。

2．注意電解質(zhì)紊亂，應(yīng)結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)整。如有腹水和腦水腫時(shí)，宜用0.9%食鹽水稀釋，因要素膳中所含的多種維生素及礦物質(zhì)鉀、鈉等含量均較低，凡長期使用要素膳及消化道瘺患者，須注意另行添加。

3．老年及極度衰弱者易致吸入性肺炎，滴注宜抬高頭部及軀干約30°或半臥位，夜間滴速應(yīng)減慢，并注意監(jiān)護(hù)。

4．患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)需降低濃度、減慢滴速。有腹瀉或尿量增多時(shí)，應(yīng)減慢滴速，降低濃度，減少劑量，調(diào)整溫度。若腹瀉仍不能緩解，可暫停使用，并查找原因。

5．若出現(xiàn)高血鈉、高血氯時(shí)，須降低蛋白質(zhì)及熱量，降低濃度，用蒸餾水稀釋。

【監(jiān)測】對接受要素膳等腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。首先要記錄每日要素膳中所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及總熱量，計(jì)算氮平衡，并記錄水分?jǐn)z入量與尿排出量，計(jì)算液體平衡。每周測定1次（或結(jié)合病情測定）體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、肌酐/身高指數(shù)等。監(jiān)測血生化指標(biāo)主要有：血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、運(yùn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血清總膽固醇等。監(jiān)測肝功能如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，腎功能如血尿素氮；血糖、尿糖、酮體等；血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等；其他如血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)。有條件還可以作免疫功能的監(jiān)測，觀察療效；還可應(yīng)用Bistrain“分解代謝指數(shù)”來監(jiān)測患者應(yīng)激的嚴(yán)重性。營養(yǎng)供給量的計(jì)算見下表：

基礎(chǔ)能量消耗（BEE單位：kcal，1kcal＝4.18kJ）；

男性為66.47+13.75W+5H+6.76A，

女性為655.10+9.56W+1.85H-4.6A；

其中W＝體重（kg），H＝身高（cm），A＝年齡

全天熱量消耗＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)；

活動(dòng)系數(shù)：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。

此外可根據(jù)營養(yǎng)補(bǔ)給方式，計(jì)算24h熱量需要。

完全胃腸外營養(yǎng)（合成代謝）＝1.75×BEE；

經(jīng)口營養(yǎng)（合同代謝）＝1.50×BEE，

經(jīng)口營養(yǎng)（維持）＝1.20×BEE。

各種手術(shù)情況的應(yīng)激系數(shù)

疾病時(shí)蛋白質(zhì)需要量

*蛋白質(zhì)損傷加倍

營養(yǎng)支持時(shí)蛋白質(zhì)與熱量的需要